Три ошибки в разборе аварии
Первая: искать виноватого. Как только разговор переходит на человека, детали исчезают — люди защищаются, а не рассказывают. Правильный вопрос: что в системе позволило этому случиться.
Вторая: останавливаться на первой причине. «Выкатили без проверки» — следствие. Почему проверка не обязательна? Почему не заметили сразу? Почему знал один человек? Условий обычно три-четыре, убирать надо самое дешёвое.
Третья: писать двадцать пунктов действий. Их не сделает никто. Три пункта с владельцами и сроками работают.
Что добавить: ленту времени по минутам и честную оценку, сколько заняло обнаружение. Самое дорогое обычно не починка, а сорок минут, пока никто не понимал, что всё лежит.
И перечитывайте старые разборы раз в квартал: повторяющаяся причина — это ваш настоящий список задач.
IT Ульяновск — t.me/it_ulyanovsk
IT Ульяновск
@it_ulyanovsk
Три ошибки в разборе аварии
Этот пост опубликован в Telegram-канале IT Ульяновск. Подписаться можно по ссылке: @it_ulyanovsk.